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   SOLICITUDE DE CAMBIO DE CONCELLO

      Encha e envíe este formulario con tódolos datos cubertos.



      D/Dª       con DNI Nº
      nacido/a O       en
      provincia de       nacionalidade
      correo electrónico
      teléfono


      EXPOÑO:
      Que resido no lugar de       , rúa nº
      dende o procedente do Concello de no que figuro actualmente empadroado/a.

      Así mesmo DECLARO que non estou empadroado/a en ningún outro Concello de España e que teño os estudios de       , a efectos do padrón e censo electoral.


      SOLICITO:
      A alta no padrón de habitantes dese concello, no lugar de
      rúa       nº




      Mazaricos       de de 2


      Autorizo: D/Dª       que reside n la misma vivienda que firma como prueba de conformidad.




      Sr alcalde-presidente do Concello de Mazaricos