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   SOLICITUD DE CAMBIO DE AYUNTAMIENTO

      Rellene y envíe este formulario con todos los datos cubiertos.



      D/Dª       con DNI Nº
      nacido/a el       en
      provincia de       nacionalidad
      correo electrónico
      teléfono


      EXPONGO:
      Que resido en el lugar de       , calle nº
      desde el procedente del Ayuntamiento de en el que figuro actualmente empadronado/a.

      Así mismo DECLARO que no estoy empadronado/a en ningún otro ayuntamiento de España y que tengo los estudios de       , a efectos del padrón y censo electoral.


      SOLICITO:
      El alta en el padrón de habitantes de ese ayuntamiento, en lugar de
      calle       nº




      Mazaricos       de de 2

      SECCIÓN
      HOJA



      Autoriza: D/Dª       que reside en la misma vivienda que firma como prueba de conformidad.




      Sr alcalde-presidente del Ayuntamiento de Mazaricos